虽然外侧入路MIPO技术具有手术时间短的优势，但是较高的桡神经损伤风险却是限制其应用的主要原因。
回顾分析2009年12月－2021年4月因肱骨干近端骨折接受外侧入路MIPO手术（A组，25例）和螺旋钢板MIPO手术（B组，30例）治疗的患者临床资料。两组患者性别、年龄、受伤侧别、致伤原因、美国创伤骨科学会（OTA）骨折分型及骨折至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P0.05）。记录手术时间、术中出血量、透视次数及术后早期并发症发生情况；定期随访摄肱骨正侧位X线片评价骨折复位质量及骨折愈合情况；肢体肩、肘关节功能分别采取了改良美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分和Mayo 肘关节功能评分系统（MEPs）评分评价。
A 组手术时间显著少于B组（P0.05），两组术中出血量、透视次数比较差异均无统计学意义（P0.05）。两组患者均获随访，随访时间12～90个月，平均19.4个月，两组随访时间差异无统计学意义（P0.05）。术后骨折复位质量评价示，A、B组分别有4例（16.0%）和11例（36.7%）患者出现成角畸形，发生率比较差异无统计学意义（χ2=2.936，P=0.087）。所有患者骨折均获骨性愈合，A、B组骨折愈合时间相对来说比较差异无统计学意义（P0.05）；A、B组分别有2例和1例出现骨折延迟愈合（愈合时间分别为术后30、42、36周）。A、B组分别有1例患者出现切口浅表感染，分别有2例和1例出现肩峰下撞击，A组3例出现不同程度桡神经麻痹症状，均经对症治疗后治愈；A组总体并发症发生率（32%）明显高于B组（10%）（χ2=4.125，P=0.042）。末次随访时，两组改良UCLA肩关节评分和MEPs评分比较差异均无统计学意义（P0.05）。
外侧入路MIPO手术和螺旋钢板MIPO手术治疗肱骨干近端骨折均能取得良好效果，外侧入路MIPO手术时间更短，而螺旋钢板MIPO总体并发症发生率更低。
肱骨干骨折占全身骨折的1%～3%[1-2]，对于移位的肱骨干骨折，切开复位钢板内固定是治疗“金标准”。但是该技术创伤较大，存在一定神经损伤风险[3-5]和骨折不愈合概率[6-7]。肱骨前入路微创经皮钢板内固定（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）技术因具有手术创伤小、骨折愈合率高、桡神经并发症少等优点，近年来在肱骨干骨折中得到普遍应用[8-11]。但是受限于结节间沟和肱二头肌长头腱等解剖结构，肱骨前入路MIPO技术不适用于累及肱骨干近端的骨折。目前对此类骨折，临床上能够使用将钢板固定于肱骨外侧的外侧入路MIPO技术，或是将钢板作螺旋状折弯，近端固定于肱骨外侧、远端固定于肱骨前方的螺旋钢板MIPO技术。这两类MIPO技术各有优缺点，近年来国内外文献均有报道，但罕见对此两类MIPO技术临床疗效的系统性比较研究。鉴于此，本研究回顾分析2009年12月—2021年4月因肱骨干骨折于我院接受外侧入路MIPO手术和螺旋钢板MIPO手术治疗的患者临床资料，比较两种MIPO技术的临床疗效。报告如下。
纳入标准：① 移位型肱骨干骨折，骨折线岁；③ 闭合骨折，骨折至手术时间≤2周；④ 无桡神经损伤；⑤ 接受外侧入路MIPO或螺旋钢板MIPO手术治疗；⑥ 伤前肩、肘关节活动正常；⑦ 随访时间1 年且随访资料完整。排除标准：① 病理性骨折；② 合并肱骨近端骨折，即美国创伤骨科学会（OTA）分型为 11-B型和11-C型；③ 合并脑血管疾病、脊髓损伤、帕金森病等影响肢体活动功能评估的疾病。
2009年12月—2021年4月122例患者因肱骨干骨折接受MIPO治疗，共55例患者符合选择标准纳入研究。其中，25例采用外侧入路MIPO手术（A组），30例采用螺旋钢板MIPO手术（B组）。
A组：男18例，女7例；年龄18～68岁，平均40.6岁。左侧15例，右侧10例。致伤原因：跌伤15 例，交通事故伤2例，钝器压伤、皮带绞伤和物体打击伤各1例，其他伤5例。骨折OTA分型：12-A型8例，12-B型5例，12-C型12例。骨折至手术时间1～13 d，平均4.1 d。
B组：男20例，女10例；年龄18～72岁，平均38.2岁。左侧12例，右侧18例。致伤原因：跌伤18例，交通事故伤4例，钝器压伤3例，皮带绞伤和物体打击伤各1例，其他伤3例。骨折OTA分型：12-A型7例，12-B型8例，12-C型15例。骨折至手术时间1～12 d，平均3.8 d。
两组患者性别、年龄、受伤侧别、致伤原因、骨折OTA分型及骨折至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。
Ａ组：患者于全身麻醉下取沙滩椅，肱骨近端切口位于肩峰前缘下方，长约4 cm，顺肌纤维方向纵形劈开三角肌暴露肱骨近端；远端切口为肱骨外侧入路的一部分，长4～5 cm，在肱肌与肱桡肌间隙游离桡神经，暴露肱骨远端外侧。利用钢板或骨膜剥离器由近端向远端钝性分离制作肌层下隧道。肩关节外展，前臂旋后位手法牵引复位骨折。对于部分移位严重的肱骨近端骨折块，需向肱骨近端钻入1～2枚3.0 mm克氏针作为复位撬杆，以纠正旋转及侧方移位，部分中段移位骨折块可用复位钳经皮钳夹，或经皮植入克氏针或拉力螺钉复位固定。复位满意后，手法牵引维持复位，钢板由近端向远端插入，插入过程中可通过远端切口直视下观察钢板与桡神经的位置关系，以避免桡神经卡压；在钢板近端及远端经锁定套筒置入 1～2枚克氏针临时固定；再次透视位置满意后，在钢板近远端植入锁定螺钉行长节段桥接固定。本组均使用PHILOS®锁定钢板（Synthes公司，瑞士）。
B组：参照本团队既往报道[12]，肱骨近端切口与A组相同，远端切口位于肱骨远端肱二头肌外侧缘，长4～5 cm。向内侧牵开肱二头肌，纵形劈开肱肌纤维暴露远端肱骨。利用钢板或骨膜剥离子由近端向远端钝性分离制作肌层下隧道。同A组方法透视下闭合复位骨折。选择长度合适的钢板，沿纵轴进行45°～90° 扭转，扭转范围局限于钢板中段，以确保钢板近、远端锁定孔不因扭转塑形而变形。钢板塑形完成后将其由近端向远端插入，根据钢板和肱骨的贴附关系对钢板再进行微调，以保证钢板近端完全贴附于肱骨近端外侧，钢板远端基本贴附于肱骨前方或前外侧。调整好钢板位置后，在钢板近端及远端经锁定套筒置入 1～2 枚克氏针临时固定，再次透视骨折复位满意后，行长节段桥接固定。本组使用的钢板包括直型干骺端锁定钢板（3.5/5.0 mm；山东威高骨科材料股份有限公司）17例、PHILOS®锁定钢板（Synthes公司，瑞士）11例、肱骨近端解剖锁定板（Gems公司，美国）2例。
所有患者术前30 min～2 h 静脉使用抗生素，术后预防性使用抗生素 24～48 h。术后患肢予以三角巾悬吊 6 周，并鼓励患者主动肩肘关节功能锻炼。
记录手术时间、术中出血量、透视次数及术后早期并发症。术后 1、3、6、12 个月及之后每年定期随访，摄肱骨正侧位X线片评价骨折复位质量及骨折愈合情况。术后首次复查肱骨正侧位X线片时，参照García-Virto等[13]的标准对手术复位质量进行评价，在正位或侧位X线片中肱骨干近端和远端髓腔中线° 即判定为成角畸形。骨折愈合的影像学评估标准为正侧位X线个皮质骨折端骨折线模糊或出现骨痂连接；骨折愈合时间超过术后6个月者判定为骨折延迟愈合；骨折不愈合则定义为随访超过6个月骨折仍未出现愈合迹象且出现内固定松动失败、骨折端吸收萎缩、髓腔硬化封闭等影像学表现[14]。肢体肩、肘关节功能分别采取了改良美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分和Mayo 肘关节功能评分系统（MEPs）评分评价。
采用SPSS26.0统计软件做多元化的分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。
A组手术时间显著少于B组，差异有统计学意义（P0.05）；两组术中出血量、透视次数比较差异均无统计学意义（P0.05）。两组患者均获随访，随访时间12～90个月，平均19.4个月，两组随访时间差异无统计学意义（P0.05）。参照García-Virto等[13]的评价标准，A、B组分别有4例和11例患者出现成角畸形，发生率（16.0% vs. 36.7%）比较差异无统计学意义（χ2=2.936，P=0.087）。所有患者最终均获骨性愈合，A、B组骨折愈合时间相对来说比较差异无统计学意义（P0.05）；A、B组分别有2例和1例出现骨折延迟愈合（愈合时间分别为术后30、42、36周）。A、B组分别有1例患者出现切口浅表感染，给予抗感染、清创换药处理后切口愈合；分别有2例和1例术后出现肩峰下撞击，表现为不同程度肩痛伴肩关节活动受限，采用药物和理疗等保守治疗后症状部分缓解，此3例患者分别于术后13、17、19个月取出内固定物；A组3例患者出现不同程度桡神经麻痹症状，给予神经营养治疗后6个月内症状得到缓解。A组总体并发症发生率（32%）明显高于B组（10%），差异有统计学意义（χ2=4.125，P=0.042）。末次随访时，两组改良UCLA肩关节评分和MEPs评分比较，差异均无统计学意义（P0.05）。见表1及图1、2。
图 1A 组患者，男，65 岁，跌伤致右侧肱骨干近端骨折（OTA 分型12-C3 型）
a、b. 术前正位X 线片及CT 三维重建；c、d. 术后1 个月正侧位X 线片示骨折复位满意；e、f. 术后8 个月正侧位X 线片示骨折端连续性骨痂形成
图 2B 组患者，男，18 岁，交通事故伤致右侧肱骨干近端骨折（OTA 分型12-C2 型）X 线片
a. 术前正位片；b、c. 术后2 个月正侧位片示骨痂形成；d、e. 术后14 个月正侧位片示骨折愈合良好
累及肱骨干近1/3的骨折主要体现为骨折线常累及肱骨近端和肱骨干，且骨折线越靠近端移位趋势越大[15]。此类骨折采用开放复位内固定手术具有较高并发症风险和骨折不愈合率[7]。肱骨外侧入路MIPO和螺旋钢板MIPO两种手术方式不仅避开了结节间沟和肱二头肌长头腱等解剖结构，还能提供良好的肱骨近端把持力，远端分别固定于肱骨外侧或前方，其固定范围囊括了肱骨近端和肱骨干范围内的大部分骨折类型，非常适合于累及肱骨干近1/3的骨折。本研究两组患者骨折愈合率和主要并发症发生率均优于相关文献报道水平[7，15]，说明这两种MIPO技术治疗肱骨干近端骨折较传统开放复位内固定技术具有一定优势。
外侧入路肱骨MIPO技术除早期报道外[16-18]，目前常规使用肱骨近端解剖型钢板，此类钢板与肱骨外侧贴合良好，简化了术中复位固定过程。本研究中A组患者手术时间显著少于B组，主要有两方面原因。一方面，外侧入路MIPO技术中所使用的PHILOS®钢板与肱骨近端外侧贴合良好，节省了钢板塑形时间；另一方面，此类解剖型钢板放置位置相对固定，在手术复位操作时可作为复位的模板，减少了手术复位操作用时。
虽然外侧入路MIPO技术具有手术时间短的优势，但是较高的桡神经损伤风险却是限制其应用的根本原因。本研究中所有医源性桡神经损伤者均为A组患者。部分学者[19-21]认为显露桡神经能够尽可能的防止桡神经直接卡压，以此来降低桡神经损伤风险。然而在本研究中尽管显露了桡神经，但仍不能避免桡神经损伤，分析有两方面原因。一方面，桡神经在肱骨远端外侧区域受外侧肌间隔的限制，活动度减少；另一方面，桡神经直接暴露于远端手术窗口内，在此区域内的手术操作包括拉钩不当放置和压迫，以及复位固定过程中对桡神经直接或间接牵拉等因素，均有可能导致医源性桡神经损伤[22]。而相较于肱骨外侧入路MIPO技术，螺旋钢板MIPO技术在设计时就考虑到对桡神经的保护，钢板走行与桡神经几乎平行且从始至终保持一定距离；此外，远端切口位于肱骨前方，手术操作区域远离桡神经走行的肱骨远端外侧，由此减少了对神经的干扰，有很大成效避免了医源性桡神经损伤发生。
本研究中B组患者成角畸形发生率高于A组，虽然差异无统计学意义，但结果也提示B组患者骨折复位质量可能低于A组。本研究中所有螺旋钢板均是在术中根据骨骼形态以及骨折复位情况折弯塑形而成，螺旋钢板一方面固定了骨折，同时也在某些特定的程度上发挥了复位模板的作用，因此螺旋钢板的塑形对于骨折复位特别的重要。钢板塑形不但要求在轴向进行45°～90° 扭转[22-24]，还需要满足被钢板固定的肱骨近远端位于同一轴线上，如此复杂的三维构型在术中很难徒手完成，继而导致接受螺旋钢板MIPO手术的患者更容易出现成角畸形。近年来随着新型肱骨螺旋钢板产品的临床应用[13，25-26]以及利用3D打印技术辅助螺旋钢板的个性化塑形技术[27]的出现，肱骨螺旋钢板精准塑形的问题有望得到解决。
《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。
